Nama Orang Tua/Wali:
Nama Siswa:
Kelas:
Alamat:
Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui dan bersedia/tidak bersedia anak saya mengikuti Program Makanan Bergizi gratis yang diselenggarakan oleh Pemda MBG Kecamatan Brebes yang berada di wilayah Pasarbatang yang telah disosialisasikan di MTs Negeri 2 Brebes.
Saya memahami bahwa makanan telah disiapkan sesuai standar kebersihan dan kesehatan yang berlaku. Saya juga menyadari serta bersedia menanggung risiko yang mungkin timbul di kemudian hari, antara lain:
• Terjadinya gangguan pencernaan (misalnya: sakit perut, diare, mual).
• Reaksi alergi terhadap bahan makanan tertentu yang mungkin tidak terindentifikasi sebelumnya.
• Kontaminasi ringan terhadap makanan akibat faktor lingkungan atau distribusi.
• Ketidakcocokan makanan dengan kondisi kesehatan pribadi anak.
• keracunan makanan yang disebabkan oleh faktor di luar kendali pihak sekolah/panitia (misalnya proses pengiriman atau kelalaian pihak ketiga).
• Bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp 80.000,- jika tempat makan rusak atau hilang.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya tidak akan menuntut secara hukum pihak sekolah maupun panitia penyelenggara apabila terjadi hal-hal tersebut selama pihak penyelenggara telah menjalankan prosedur sesuai standar yang berlaku.
Saya bersedia untuk:
Menerima Makanan Bergizi Gratis (MBG)
Menolak Makan Bergizi Gratis (MBG)