Jabatan : [Ketua, Direktur, Sekretaris Umum, dll]
Nama Lembaga : [Contoh: Yayasan Nurul Barokah]
Alamat Lembaga : [Alamat lengkap dengan RT/RW, Kelurahan, Kecamatan]
Nomor Telepon : [Nomor kantor/hp aktif]
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
Nama Lengkap : [Nama Lengkap Calon Petugas Haji]
NIK : [Nomor Induk Kependudukan]
Tempat, Tanggal Lahir: [Contoh: Jakarta, 14 April 1980]
Jenis Kelamin : [L/P]
Alamat Domisili . : [Alamat lengkap]
Nomor HP : [Nomor aktif]
Jabatan di Lembaga: [Contoh: Sekretaris Pengurus Harian]
Yang bersangkutan merupakan anggota/pengurus aktif di lembaga kami dan selama menjalankan tugasnya menunjukkan sifat:
Amanah dan bertanggung jawab
Aktif dalam kegiatan sosial dan keagamaan
Memiliki semangat pelayanan terhadap umat